Töprengések a patológiás fejlődésről a
dialektikus modell alapján
Peter Fonaggyal közös munkánkban
(Fonagy és Target, 1997)
kísérletet tettünk annak az elképzelésnek a kidolgozására, amely szerint minden
csecsemőnek alapvető szükséglete, hogy a tárgy tudatában lelje meg saját
tudatát, intencionális állapotát. A csecsemő számára ennek a képzetnek az internalizációja valósítja meg az anyai
"tartalmazást", amelyről Winnicott azt
állította, hogy az "visszatükrözi a csecsemőnek a csecsemő saját szelfjét" (Winnicott, 1967,
33. o). Az anya e funkciójának sikertelensége ahhoz vezet, hogy a csecsemő
kétségbeesett kereséshez kezd azért, hogy megtalálja az együtt létrehozott
gondolatok és intenzív érzések tartalmazásának másfajta útjait.
Ez az útkeresés sokszor patológiás
megoldásokat hozhat létre. Ilyen megoldás a másik tudatának magába vetítése,
azé a tudaté, amely tartalmazza a gyermek torzított vagy rosszindulatú képét,
és amely így a gyermek saját identitástudatának részévé válik. Winnicott (1967) így írt: "Mit lát a csecsemő, amikor
anyja arcára néz? … rendszerint az anya is a csecsemőre néz, és ahogyan néz,
az kapcsolatban van azzal, amit ott lát… [de mi
van akkor, ha] az anya a saját hangulatát tükrözi vissza, vagy ami rosszabb,
saját elhárításainak merevségét … Egymásra néznek, és nem látják önmagukat …
ami látható, az az anya arca" (27. o).
Ez a kép válik a csírájává a szelfen belül egy üldöző hangnak, amely idegen és
befogadhatatlan. Elkeseredett vágyakozás kezdődik a szeparáció iránt egy
autonóm identitás létrehozásának reményében. Ez az identitás azonban tragikus
módon egy olyan mentális állapot köré szerveződik, amely képtelen visszatükrözni
a gyermek változó érzéseit és gondolatait, hiszen az a másik (a gondozó)
korai reprezentációjára épül, ahelyett, hogy a másik által látott gondolkodó
és érző szelfre épülne.
Paradox módon, ha a gyermek tükrözés és
tartalmazás iránti vágya nem elégül ki, később a szeparáció iránti törekvése is
inkább a fúzió irányába történő elmozdulást fogja eredményezni. Minél inkább
próbálkozik az egyén azzal, hogy saját maga legyen, annál közelebb kerül ahhoz,
hogy saját tárgyává váljon, lévén, hogy a tárgy szelf-struktúrájának
szerves része. Ezzel a mechanizmussal magyarázhatjuk a borderline
betegek folytonos oszcillációját a függetlenségre való törekvésük és a szélsőséges
közelségre és fantáziált egységre való fenyegető vágyuk között. Akkor
jelentkezik krízis, amikor fokozódnak a szeparációval szemben támasztott külső
követelmények a késői serdülő- és a korai felnőttkorban. Ekkor az önpusztító és
öngyilkos viselkedés tûnik az egyedüli
megoldásnak egy feloldhatatlan dilemmára: felszabadítani a szelfet
a másik hatása alól, a szelfen belül lakozó másik
lerombolásával.
Feltételezzük, hogy azoknál, akik számára a
szeparáció krónikus probléma, az én-érzés (self-hood)
élménye csak úgy érhető el, ha az illető talál valakit, akire a szelfben lakozó másik kivetíthető. Természetesen ez fokozza
az illető szükségletét a másik folytonos fizikális jelenlétére. Épp
ezért nehéz sokuknak kirepülni otthonról, és ez csak akkor sikerülhet, ha
találnak egy olyan alternatív figurát, akire a szelfben
lakozó másik kivetíthető. Ha ez a valódi másik személy meghal, vagy megtagadja
az illetőt, akkor elindulhat egy olyan patológiás gyászfolyamat, amelynek
életben kell tartani a másikat ahhoz, hogy meg lehessen őrizni a szelf identitását.
Ha a gyermek nem talál olyan alternatív
kapcsolatot, amelyben mentalizáló személyként
tükrözik vissza, akkor leszûkülnek a lehetőségei.
Az a csecsemő, aki szülőjével olyan kapcsolatban él, amelyre a bántalmazás,
ellenségesség vagy üresség jellemző, elfordulhat a tárgy (a gondozó) tudatának
megismerésétől, mivel felismeri benne a kontrollálhatatlan, túláradó
ellenségességet. Ez ahhoz vezethet, hogy teljes mértékben kerüli a mentális
állapotok iránti érdeklődését, amivel persze tovább csökkenti annak lehetőségét,
hogy intim kapcsolatot alakíthasson ki valakivel, aki megértő lehetne vele.
A rugalmasan alkalmazkodó gyermekekkel
végzett vizsgálatok azt sugallják, hogy akár egyetlenegy biztonságos és megértő
kapcsolat is megindíthatja a reflektív folyamatok
fejlődését, és ez "megmentheti" a gyermeket. A metakognitív
monitorozás egy biológiailag előhúrozott képesség, amely spontán módon
emelkedik ki, hacsak nem kerül gátlás alá a miatt a kettős hátrány miatt, amit
a biztonságos kapcsolat hiánya és egy intim kapcsolat kontextusában
történő rossz bánásmód tapasztalatai jelentenek. A kötődési kapcsolaton kívül
jelentkező traumákkal kapcsolatban nem várjuk, hogy azok visszafordíthatatlanul
gátolnák a reflektív folyamatokat. A reflektív funkció az intenzív kapcsolatok talaján
bontakozik ki, éppen ezért lehet a másik elméjétől való félelemnek olyannyira
romboló hatása a szociális megértésre.
A disszociáció transzgenerációs
modellje a
személyiségzavarokban
Annak ellenére, hogy a gyermekbántalmazással
kapcsolatban nehéz hozzájutni megfelelő kísérleti alanyokhoz, és azok jellemzői
a különböző vizsgálatok során igen eltérőek lehetnek, jelentős bizonyítékok
utalnak arra, hogy a gyermekbántalmazás generációkon keresztül átvivődik (Oliver, 1993). A kutatások egy specifikus kapcsolatot
tárnak fel a gyermekkori rossz bánásmód története és a később kialakuló disszociatív személyiségzavar között. A szexuális
bántalmazás kiemelt helyet kap ezek között. Gyermekként ezeknek a felnőtteknek
gyakran olyan gondozóik voltak, akik a súlyos személyiségzavar úgynevezett
"borderline" spektrumába tartoznak (Barach, 1991; Benjamin és Benjamin, 1994). A disszociáció társas átörökítésének
szempontja fontos kulcs lehet abban, hogy megértsük e zavar gyökereit.
Felvetésünk szerint a disszociációval élő
személyek olyan gyermekkori bántalmazás áldozatai, akik úgy próbáltak traumatikus élményeikkel megküzdeni, hogy elutasították a
gondozójuk tudatállapotairól való gondolkodást, és ezzel elkerülhették annak
felismerését is, hogy gondozójuk bántani szeretné őket. Azaz védekezésből
rombolták le abbéli képességüket, hogy a saját és a mások érzéseit és
gondolatait ábrázolni tudják magukban. Ezért azután csupán sematikus és
pontatlan benyomást tudnak alkotni a gondolatok és érzések világáról, ez pedig roppantul sérülékennyé tette őket mindenfajta intim
kapcsolatban.
Magát a disszociáció tünetét tekinthetjük úgy
is, mint a mentalizáció ellentettjét. A
disszociáció az egymással kapcsolatban álló mentális tartalmak
szétválasztására utal (Ross, Norton
és Fraser, 1989). Az információ, legyen az bejövő,
tárolt vagy kimenő, nem integrálódik a szokásos módon. Még pontosabban, ami nem
mentalizálódik, az éppen maguknak
az élményeknek a pszichológiai hatása. Az illető tudatában van az ingernek, de
képtelen ezt a tudását a tudatosság számára hozzáférhetővé tenni. Effajta reflexió
hiányában azonban az inger normális jelentése is elvész, és az asszociatív
kontextus hozzáférhetetlen lesz.
Miért kell ennek megtörténnie? A mentalizáció deaktivációja olyan
védekezés, amely a bántalmazott gyermek vagy minden olyan traumatizált
személy rendelkezésére áll, akinek célja, hogy csökkentse a pszichikus
fájdalmat, rémületet, vagy más, elárasztóan negatív
affektust. A kötődéselmélet felvetése szerint pontosan ezek az érzelmi
állapotok fokozzák a gondozó felé irányuló közelségi szükségletet. Ha a csecsemő
azt tanulja meg, hogy a gondozó képtelen az ilyen állapotok szabályozásához
szükséges reflektív tartalmazást biztosítani, és
következésképp a gyermek az önmegnyugtatás metakognitív
képességét csak korlátozott módon képes elsajátítani, akkor az effajta
drasztikus, ámbár átmenetileg adaptív védekezések használatának valószínûsége megnő.
A disszociatív
zavarban szenvedő páciensekre közösen jellemző specifikus tünetek közül jó
néhány állhat közvetlen kapcsolatban a mentalizáció
sikertelenségével. Az egyik tudati állapotról egy másikra történő átkapcsolás,
amely a disszociatív identitászavart kíséri, és amely
arcon megjelenő, testtartásbeli, motoros, beszédbeli, affektív és kognitív
változásokban jelenik meg, azért lehetséges, mivel nem létezik az identitásnak
egy olyan magtudata, amelybe a külső tapasztalatok és a belső élmények
konzisztens módon beépülnének. Esetükben az én-élmény olyan reprezentációkat
tartalmaz, amelyek egy nem reflektív másiktól
származnak. Ezeket a reprezentációkat az illető a szelf
részeként éli át, miközben azok nem a szelfben
gyökereznek. E reprezentációk közötti átkapcsolás valószínûleg
akkor jelenik meg, amikor a szelfben lakozó
"idegen másik" nem vetíthető ki egy másik testre, egy valóságos
személyre.
A szelf tökéletlen strukturalizációja eredményezi a disszociatív
betegek esetében azt, hogy megtagadják a saját testük és cselekedeteik fölött
érzett felelősséget. Ez minden olyan beteg esetében rendkívüli fontosságú, aki
gondolkodását úgy kontrollálja, hogy önmagát sérti meg fizikálisan. A fájdalmat
valószínûleg csak a pszichés szelf-reprezentációnak a fizikai reprezentációról történő
patológiás leválása teszi elviselhetővé. Továbbmenve, a viselkedés és az
intenció közötti normális integráció, mely az én hatékonyságának érzését adja,
olyan gondozó jelenlétével valósulhat csak meg, aki képes mentalizálni
a gyermek intencionális állapotait, és aki képes a külső körülményeket
összhangba hozni a csecsemő kezdetleges akcióival. E korai tapasztalatok
hiányában a szelf nem élheti át, hogy valódi
birtokosa a test cselekedeteinek, ez pedig további
akadályt emel mind a kívülről, mind pedig a belülről jövő erőszak átélésével
szemben.
Összefüggés a borderline
állapotok és a kötődési státus között
Egy folyamatban lévő
kutatásunkban (Fonagy és mtsai,
1996) a londoni Cassel Kórházban 85 nem pszichotikus
bent fekvő beteggel vettük fel a Felnőtt Kötődési Interjút (AAI). A betegeknek
mintegy negyven százaléka felelt meg a borderline
személyiségzavar diagnózis kritériumának. A minta AAI osztályozásbeli
megoszlása a diagnosztikus folyamattól teljes mértékben függetlenül alakult ki,
és a megoszlás alapján a borderline személyiségzavar
nem különült el az egyéb személyiségzavarok diagnosztikus kategóriájától,
viszont a belebonyolódó (különösen az E3) AAI kategória aránya jóval nagyobb
volt, mint amit a véletlen alapján várhattunk volna (75%).
Ennek ellenére a borderline
betegek interjúi elkülöníthetőek voltak a többi betegétől, a következő három
jellemző kombinációja mentén:
1. Az AAI elbeszélésekben
nagyobb arányban fordult elő szexuális zaklatásról történő beszámoló.
2. Szignifikánsan alacsonyabb pontszám jelent
meg a reflektív funkció skáláján.
3. Szignifikánsan magasabb pontszám jelent
meg azon az AAI skálán, amely a bántalmazás élményének feldolgozhatatlanságát
mérte, viszont nem jelent meg magas pontszám a vesztés skáláján.
Továbbá, szignifikáns interakció jelent meg a
zaklatás és a reflektív funkció között: azok, akik
elszenvedték a zaklatás élményét, és alacsony reflektív
funkcióval bírtak, jóval nagyobb valószínûséggel
rendelkeztek a borderline személyiségzavar
diagnózisával. Ezek az eredmények összhangban állnak azzal a feltevésünkkel,
hogy a gyermekkorukban súlyos bántalmazás élményét elszenvedő egyének, akik
erre az élményre a reflektív funkció gátlásával
reagálnak, sokkal kevésbé képesek feldolgozni a zaklatás élményét, és sokkal nagyobb valószínûséggel
alakul ki náluk borderline személyiségzavar.
A gyermekkori bántalmazásnak lehetnek hosszú
távú következményei, de nem minden esetben; azt pedig, hogy milyen tényezők
határozzák meg a kimenetelt, csak részben értjük. Felvetésünk szerint ha egy gyermek bántalmazott is, de rendelkezésére
áll egy jelentésteli kötődési kapcsolat, amely
biztosítja az interszubjektív alapokat a mentalizáló képesség fejlődéséhez, akkor a gyermek képes
lesz élményeit feldolgozni (átdolgozni), és a zaklatás kimenetele nem végződik
súlyos disszociatív személyiségzavarban.
Természetesen nem azt várjuk, hogy a reflektív
folyamatok megvédenék ezeket a gyermekeket bizonyos epizodikus pszichiátriai
zavaroktól, mint amilyen a depresszió is, hiszen az epidemiológiai adatok arra
utalnak, hogy a gyermekkori bántalmazás áldozatai fokozottan veszélyeztetettek
a pszichiátriai zavarok több formája (Tengely I.) szempontjából.
A bántalmazás feloldatlan élménye
természetesen csökkenti a jelentőségteli kapcsolatok
kialakításának valószínûségét is, amely viszont
elkerülhetetlenül tovább csökkenti a zavaró élmény reflektív
folyamatok révén történő feloldásának valószínûségét
is. Valójában egy olyan kapcsolati minta jöhet létre, amelyben generalizálódik
a bizalmatlanság élménye, amely ahhoz vezet, hogy az illető elfordul a számára
legjelentősebb személyek mentális állapotaitól, megtörténik a "mentális
modul lekapcsolása", és az illető az emberi kontaktustól megfosztottá
válik. Ez magyarázhatja ezeknek a személyeknek az "érzeleméhségét";
és mégis, hamarabb vezeti őket gátolt mentalizáló
képességük hibás mûködése rémisztő
interperszonális konfúzióba és káoszba, mint hogy valódi kapcsolatba tudnának
kerülni egy másik emberrel. Az intenzív kapcsolatokban inadekvát módon mûködő mentalizáló
funkciójuk igen gyorsan sikertelenné teszi őket, visszaesnek a mentális
reprezentációk fejlődésének interszubjektív
állapotára, és többé nem képesek megkülönböztetni saját mentális
reprezentációikat másokéitól, sem pedig ezeket a reprezentációkat az
aktualitástól. Ezek a folyamatok összefonódnak, és a másikban (projekció
útján) megélt másikkal kapcsolatos saját gondolatai, különösen agresszív
impulzusai és fantáziái terrorizálják a személyt; gondolatai annyira bénítóvá
válnak, hogy általában vagy elutasítja tárgyát, vagy úgy rendezi, hogy az
utasítsa el őt. A pszichoanalízis vagy a pszichoterápia azonban megszakíthatja
az ördögi kört - a reflektív képesség megerősítése
révén.
Pszichoterápia és mentalizálás
A pszichoterápia egy nem pragmatikus
(szimbolikus) elaboratív mentalisztikus
álláspontot vesz fel. Ez elősegíti a reflektív
funkció fejlődését, és általános hatásmechanizmusként hosszú távon növelheti a
személy pszichikus rugalmasságát úgy, hogy a kapcsolatok reprezentációs
rendszere fölötti kontrollt javítja. A személy reprezentációs modelljei
átgondolás és változás tárgyaivá válhatnak. Ez a folyamat egy olyan, fokozatos
és állandóan zajló beszabályozást jelent, amely ösztönzi a belső pszichikus
világ fejlődését, ahol immár mások viselkedése is érthetőként, jelentésteliként és előre jelezhetőként élhető meg. Mindez
csökkenti a mentális állapotok inkoherens és ijesztő reprezentációinak
hasítására vonatkozó szükségletet, következésképp a mások elméjével kapcsolatos
új tapasztalatok is könnyebben integrálhatóak lesznek a múltbeli kapcsolatok
reprezentációs keretébe.
Mind a terapeuta, mind
pedig a páciens mentális állapotainak folyamatos megnevezése, megértése és
feldolgozása tehát lényeges eleme kell hogy legyen a terápiának, ha a mentális mûködés eme aspektusának gátlását akarjuk feloldani.
Csak annak a többszintû és hosszú távú
tisztázása, hogy a páciens hogyan érzékeli személyes kapcsolatait - beleértve a
terápiás kapcsolatot is - teheti képessé őt arra, hogy elkezdje felépíteni
azokat a mentális reprezentációkat, amelyek saját magát és másokat is
gondolkodó és érző lényekként ábrázolják. Ennek révén létrejöhet önmagának egy
olyan magtudata, amelyben már benne rejlik az ideák és a jelentés
reprezentálásának a képessége, és ez lesz az alapja annak, ami végső soron
lehetővé teszi a független, integrált létezés élményét.
Mindezek érdekében a kezelésnek valóban
intenzívnek kell lennie, emellett sokrétûnek
és mégis jól szervezettnek, egy azonos elméleti kereten belül. Hisszük, hogy
egy olyan terápiás program, amely elkötelezi magát a mentalizáció
kibontakoztatásának szisztematikus erőfeszítése mellett, hordozza a
pszichoterápia terápiás hatékonysága növelésének ígéretét azon betegek
esetében, akik súlyos és összetett zavarokkal küzdenek, és ezt a hatékonyságot
úgy növeli, hogy speciálisan e betegek klinikai és fejlődési problémáinak
sajátos konfigurációját célozza meg a terápiás intervenciók megtételében. A súlyos személyiségzavarral küzdők pszichoterápiája az általunk
tárgyalt modell kontextusában három célt tûz ki
maga elé: 1) azt a célt, hogy létrejöjjön egy kötődési kapcsolat a beteggel; 2)
azt a célt, hogy ezt a kapcsolatot egy olyan interperszonális kontextus felépítésére
lehessen használni, ahol a fókusz a mentális állapotok megértésére irányul; és
3) és annak kísérletét, többnyire implicit módon, hogy olyan helyzeteket
lehessen teremteni, amelyekben a terapeuta a beteg szelfjét
intencionálisként és valóságosként ismerheti fel, és biztos lehet benne, hogy a
beteg világosan érzékeli a terapeutának az őrá irányuló felismerését.
Hogyan néz ki tehát
egy olyan terápiás megközelítés, amely a mentalizációra
való képesség erősítésére összpontosít? A kezelés, legalábbis a kezdeti
szakaszban három téma köré szervezett:
1. A reflektív
folyamatok bővítése
Hogyan fogunk hozzá a mentalizáló
képességek fejlesztéséhez? Először is ezeknek a betegeknek meg kell tanulniuk
saját érzéseiket megfigyelni, valamint megérteni és megnevezni érzelmi
állapotaikat, beleértve a fiziológiai és affektív jelzéseiket is. Segítségre
van szükségük ahhoz, hogy a viselkedésük és a belső állapotaik közötti - mint
amilyen például a frusztráció vagy a szorongás - tudatos és tudattalan
kapcsolatot egyaránt megérthessék.
E folyamat részeként a terapeuta a beteg
figyelmét azokra a körülményekre irányítja, amelyek például agresszív
viselkedéshez vezettek nála, különösen azokra a helyzetekre, amelyekben
félreértettnek érezhette magát, vagy úgy érezhette, hogy a körülötte levők
szorongást váltanak ki belőle. A terapeuta tehát egy olyan mentalizáló
perspektívát vezet be, amellyel mind a beteg, mind
pedig a beteg számára fontos emberek mentális állapotaira fókuszál.
A fókusz, legalábbis kezdetben az egyszerûbb mentális állapotokra irányul. Ilyenkor
inkább tisztázunk, semmint értelmezünk: "Lássuk, vajon
jól értettem-e amit mondott?" Ezek a betegek ugyanis képtelenek elfogadni
a konfliktus vagy az ambivalencia komplex mentális állapotait, viszont
megérthetik az olyan egyszerûbb állapotokat,
mint a vélekedés vagy a vágy. Jellemző módon képtelenek megragadni azt, hogy
hogyan változnak a mentális állapotok az idővel. Épp ezért a beteg mentális
állapotainak a terápiás kontextuson belül történő jelenbeli, pillanatnyi változásaival
való munka kulcsfontosságú. Hasonlóképpen, a folyamat korai szakaszában a
terapeuta általában helyesen teszi, ha tartózkodik attól, hogy összekösse a
beteg érzéseit a dinamikus értelemben vett tudattalan, elfojtott vagy
disszociált gondolatokkal. Az a személy ugyanis, aki képtelen felismerni saját
szubjektív élményeit, aligha tudja azokat egy számára még hozzáférhetetlenebb
területtel kapcsolatba hozni. Természetesen a folyamat során a dolog
természetéből adódóan a terapeuta mindig a tudattalanra is irányítja
intervencióit, azokra az érzésekre és ideákra, amelyekhez a beteg korlátozottan
képes csak hozzáférni.
A klinikai tapasztalat azt mutatja, hogy
vannak betegek, akik az önreflexió előfutáraként hasznosítják a terapeutának
azt a fajta értelmező munkáját, amely a saját mentális állapotaira irányítja a
páciens figyelmét (Steiner, 1994). A terapeuta
ilyenkor tisztázza, hogy mi a különbség aközött, ahogyan a beteg érez, és
amilyen feltételezései vannak arról, hogy a terapeuta mit érezhet. A beteg
megismerheti, hogy hogyan látják őt mások, és ez az ismeret aztán saját
ön-észlelései magvává válhat. Természetesen a terapeuta nem szükségszerûen
azt tárja a páciens elé, hogy valójában mit él át, hanem inkább arról
gondolkodik hangosan, hogy a páciens hogyan élheti át az ő, azaz a terapeuta
tudatállapotait abban az adott pillanatban. Néhány gyermekterapeuta ugyanezt a
gondolatmentet követve találós kérdéseket használt (Moran,
1984). Például: "Mit gondolsz, mit gondoltam ma rólad?" Az, hogy a
beteg a terapeutát olyan intencionális lényként lássa, akinek saját mentális
élete van, lényeges előfeltétele a terápiás dialógusnak. Ennek eléréséért
legtöbbször azon a kontextuson belül kell harcolni, amit meghatároz a
páciensnek azon törekvése, hogy erre az új kapcsolatra is a nem gondolkodó, nem
mentalizáló kapcsolati modelljét terjessze ki.
2. A játékos szempont felvétele az
impulzuskontroll erősítése és az önszabályozás fejlesztése érdekében
Az ilyen típusú betegek számára gyakran a
kapcsolatnak egy olyan átmeneti terét kell létrehozni, ami hasonló a Winnicott (1963) által leírt átmeneti élményhez. Egy ilyen
átmeneti, "mintha" térben (amelyet gyakran a beteg és a terapeuta
együtt hoznak létre), és amely a fantázia és a valóság között helyezkedik el, a
beteg elismerheti vagy megtagadhatja saját elutasított
érzéseit és élményeit, valamint próbára teheti a terapeutát a tekintetben, hogy
mennyire tud az ő, azaz a beteg szelfjének sérülékeny
részeire reagálni, ráhangolódni és azokat tiszteletben tartani. Az interakció
lényege ilyenkor egy biztonságos kontextus megvédését jelenti, amelyen belül az
ideákkal való játék azt eredményezi, hogy azokat valóban ideákként lehet majd
átélni. A páciens saját fenyegetését, még ha az csak verbálisan és nem
fizikálisan történik is, cselekvésként éli meg. Azok képzetekké fordítása a
terapeuta által lehetővé teszi, hogy azokkal már lehet játszani, lehet őket mentalizálni, következésképp lehetőség nyílik megértésükre
is. A zaklatást átélt személy számára a felnőtt mentális világa túlzottan valós
fenyegetést jelent ahhoz, hogy ebben a világban játszani lehessen,
következésképp az elkerülésre és menekülésre készteti. A terapeuta attitûdje és verbalizációja
lehetővé teszi, hogy megnyíljon egy ablak a szelf és
a másik mentális világára, de ahhoz, hogy használni tudja ezt, a betegnek kell
bátorságot gyûjtenie ahhoz, hogy benézzen ezen
az ablakon, és megtalálja saját érzéseit és képzeteit - és ez olyan dolog,
amelyet azelőtt sohasem érezhetett biztonságosnak. A folyamat kulcsa, hogy facilitálni kell egyfajta támaszpont létrehozását, az én és
a másik kapcsolata terének kialakítását. Ha a beteget túl korán
konfrontáltatjuk védekezéseivel, azaz mielőtt még ez a támaszpont
kialakulhatott volna, a betegnek csak a terapeuta és a terápia leértékelésére,
kontrollálására és az eltávolodásra való igényét erősíthetjük.
A játékos szempont felvételének képessége
kritikus lépés lehet a mentalizáció fejlődésében,
mivel ez két valóság egyidejû tartalmazását
kívánja meg: a mintha és a tényleges valóságét, és ennek összhangban kell
állnia a másik személy tudatállapotának folytonos olvasásával. Gyakran a
terapeutának kell egy olyan kontextust teremtenie, amelyben a mintha attitûd felvétele lehetségessé válik. Például
hangjának intonációját eltúlzottá teheti, hogy ezzel jelezze a betegnek az interakció mintha természetét, használhatja a humort,
ugratást, vagy tehet visszavonulásra utaló megjegyzéseket. A gyermekterapeuták
választhatnak ilyenkor például olyan játékokat,
amelyekről egyértelmûen látszik, hogy
alkalmatlanok arra, hogy velük intencionális álláspontot lehessen kifejezni
(például egyértelmû, túl egyszerû
játékokat).
A terapeuta fokozatosan, lépésenként
bátorítja a beteget arra, hogy gondolkodásába apró változtatásokat vezessen be,
és hogy ennek révén jobban megérthesse a valóság összetettségét, korlátait, az
emiatt keletkezett konfliktusokat és frusztrációkat is. A beteg így képessé
válik alternatív interperszonális álláspontok kipróbálására is. A vélekedések
és az érzések, majd azt követően a gondolatok is átélhetőekké válnak anélkül,
hogy valódi következmények veszélyét hordoznák, a megfigyelhető viselkedésben
érzékelhető változások vagy a viselkedés jól látható kimenetele értelmében.
Ekkor mondható el, hogy a beteg túllépett konfliktusos kötődési kapcsolatainak
egy teleológiai módon történő megkonstruálásán.
3. Az áttételben zajló munka
Végezetül, a hangsúly az áttételben zajló
munkán van - aholis az "áttételt" nem a
klasszikus értelemben értjük, amikor azt várjuk a pácienstől, hogy szüleivel
kapcsolatos érzéseit és gondolatait "átvigye" a terapeutára. Mégis, a
terapeutával való kapcsolat központi helyet foglal el, mert a betegnek az
önmagával és a terapeutával kapcsolatos érzéseinek tisztázása a leghatékonyabb
útja a mentalizáló képesség megszerzésének.
A terapeuta egy olyan nem pragmatikus, elaboratív, mentalisztikus
hozzáállást vesz fel, amelynek segítségével a beteggel
szemben annak követelményét támasztja, hogy egy jóindulatú másik gondolataira
és érzéseire figyeljen és fókuszáljon. Ez a hozzáállás önmagából fakadóan
felszabadítja és fokozza a beteg reflexióra és önreflexióra való veleszületett
hajlandóságát. De ami még talán ennél is fontosabb: a beteg képes lesz
megtalálni önmagát a terapeuta mint gondolkodó és érző
lény tudatának tükrében, és olyan reprezentációt építhet fel, amely kora
gyermekkorában sohasem fejlődhetett ki teljesen, és amelyet a későbbiekben
szerzett fájdalmas interperszonális tapasztalatok is valószínûleg
alááshattak. A beteg mag-szelf struktúrája ilyen
módon megerősödhet, és a belső állapotok mentális reprezentációi fölött elegendő
kontrollt szerezhet ahhoz, hogy a valódi pszichoterápiás munka elkezdődhessen.
Még akkor is, ha a munka ezen a ponton megállna, a beteg már eddig is sokat ért
el, a viselkedés megértése, jelentéstelisége és
megjósolhatósága értelmében. A terapeuta mentális állapotokkal szembeni attitûdjének internalizációja
fokozza a betegnek azon képességét, hogy hasonló attitûdöt
alakítson ki saját élményeivel szemben. A mások lelke iránti respektus kiváltja
a szelffel szembeni respektust, és a másik figyelembe
vétele és tiszteletben tartása végső soron az emberi közösséggel szembeni
megbecsüléshez vezet. Ez a respektus az, amely a terápiás törekvéseket is
vezeti és szervezi, és amely a legnagyobb hitelességgel erősíti pszichoanalitikus
örökségünket.
Végkövetkeztetés
A pszichoanalitikus terápia kegyetlen
támadások célpontja a legtöbb olyan országban, ahol gyakorlatát folytatják.
Ennek ellenére a súlyos pszichés zavarok pszichoszociális
kezelésére vonatkozó igényt jól illusztrálják a terápiás kimenetelt vizsgáló
tanulmányok, amelyet még a viselkedés-, a kognitív és a rendszerszemléletû
családterapeuták is egyre inkább lényegesként ismernek el. A mi javaslatunk egy
olyan váltás az analitikus technikában, amelynek során a fókusz nélküli,
konfliktus- és belátásorientált megközelítés egy jól fokuszált, mentalizáló
megközelítést alkalmazó terápiává alakul, amit véleményünk szerint már mások is
széles körben alkalmaznak, akik súlyosabb pszichés zavarokkal küzdő betegeket
kezelnek. A pszichoanalitikus képzésben való részvétel, a személyes terápia és
a szupervízió azonban kulcsfontosságú abban, hogy a klinikus képes legyen
érzelmi reakcióit a beteg szubjektív világának jobb megértése érdekében
használni, és hogy ne essen a kapcsolat rigid, nem
átgondolható mintáinak kelepcéjébe. Az itt javasolt technikát, valamint az azt
megalapozó elméleti elképzeléseket a megelőzésben is jó hatásfokkal lehet
hasznosítani, például a szülőket felvilágosító képzésben, a családlátogatási
programokban, az óvodai oktatásban és a bûnözést
megelőző intervenciókban.
Az általunk javasolt változtatás a terápiás
célban és a fókusz elsődlegességében természetesen nem egy radikálisan új
változtatást kínál, és más megközelítések felhasználását sem zárja ki. Állításunk
legszilárdabb pontja, hogy a súlyos karakterzavarok olyan technikai módosítást
kívánnak meg, amely a mentalizáló megközelítést
helyezi előtérbe. Elképzelésünk leggyengébb pontja, hogy új zsargont vezetünk
be egy olyan területre, amelyet már amúgy is elárasztott
a terminológiai zûrzavar. Még itt is lehetnek
azonban olyan értékek, amelyek a pszichoanalitikus ismeretek és a fejlődési
kognitív tudomány összehangolása eredményeképpen születhetnek meg.
Hámori Eszter fordítása